Julian Müller-Thyssen
Fisioterapeuta y profesor de máster en la Universidad de Zaragoza

Imagen: Sara Ramone

La Internation Association for the Study of Pain (IASP), ha introducido una nueva y revisada definición del dolor (Raja, 2020): “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial”. Además, dicha asociación amplía la definición con seis notas clave y un apartado sobre la etimología de la palabra «dolor»:

1. El dolor es siempre una experiencia personal que se ve influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.

2. El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede inferirse únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales.

3. A través de sus experiencias vitales, las personas aprenden el concepto de dolor.

4. Se debe respetar la descripción de una persona de una experiencia como dolor.

5. Aunque el dolor suele tener un papel adaptativo, puede tener efectos adversos en la función y el bienestar social y psicológico.

6. La descripción verbal es solo una de varias conductas para expresar el dolor; la incapacidad de comunicarse no niega la posibilidad de que un ser humano o un animal no humano experimente dolor.

Estamos, por lo tanto, ante una definición que traduce el dolor a una experiencia atravesada por varias dimensiones: la biológica, la psicológica y la social, aprendida, individual, a veces adaptativa, no siempre causada por un daño real y no siempre expresable.

En cuanto a su carácter subjetivo, cabe destacar que los umbrales del dolor difieren entre personas. Pensemos en las consecuencias de la caída de una persona mayor con osteoporosis (enfermedad que conlleva a la pérdida de mineralización ósea con el consecuente aumento de riesgo de fracturas): no sólo le podrá provocar una fractura ósea sino el proceso de una hospitalización, inmovilización, rehabilitación, etc. Las consecuencias del dolor de la caída pueden llegar a ser nefastas para unos e indiferentes, o poco significativas, para otros. Iremos profundizando en el resto de las características a lo largo del artículo.

Si añadimos a la palabra «dolor» la palabra «crónico», nos encontramos que la IASP lo describe de la siguiente manera: “A menudo, el dolor sirve como síntoma de alerta de una afección médica o lesión. En estos casos, el tratamiento de la afección subyacente es crucial y puede aliviar el dolor. Sin embargo, el dolor puede persistir a pesar del manejo exitoso de la afección que lo causó inicialmente, o porque esta no puede tratarse con éxito. El dolor crónico es aquel que persiste o recurre durante más de tres meses. Este dolor a menudo se convierte en el único o principal problema clínico en algunos pacientes. Por lo tanto, puede requerir una evaluación diagnóstica, terapia y rehabilitación específicas. El dolor crónico es una afección frecuente que afecta a aproximadamente el 20% de las personas en todo el mundo. Es multifactorial: factores biológicos, psicológicos y sociales contribuyen al síndrome doloroso.”

Acabamos de constatar, en esta última definición, la introducción del concepto de cronicidad al del dolor y de cómo va a implicar un aumento de la temporalidad de este síntoma (unos noventa días). Estamos, además, ante un problema que es diferente al dolor «no crónico», debido a que ese daño tisular ya no parece ser la causa subyacente que lo provoca, sino que el propio síntoma puede ser el único problema clínico de estos pacientes, requiriendo de un diagnóstico y de un abordaje de otro tipo. En lo que sí es similar es en su dimensión multifactorial, ya que de nuevo contribuyen factores biológicos, psicológicos y sociales.

Si seguimos jugando con las palabras, al término de «dolor» también le podemos añadir la palabra «cervical», es entonces cuando nos encontramos ante otra nueva definición: “el dolor cervical puede asociarse con condiciones patológicas específicas, como desórdenes neurológicos, vasculares o enfermedades inflamatorias, fracturas, discos herniados, etc. Aunque en la mayoría de los casos no se pueden atribuir a una causa específica, llevando a una nueva clasificación de dolor cervical no específico.” (Hoving, 2001). Por lo tanto, estamos ante una definición que divide dos tipos de dolores cervicales: el específico y el inespecífico, aquel que tiene una causa subyacente conocida que lo provoca y aquel que no la tiene. Así pues, si combinamos estas tres definiciones, nos podemos ir haciendo una idea de lo que puede implicar un dolor crónico de origen cervical.

Cabe profundizar, con especial énfasis, en la dimensión psicológica del dolor. El consenso actual afirma que existen correlaciones directas entre largas exposiciones al dolor, depresiones y ansiedad (Rometsch, 2023), el incremento de uno implica el incremento de los otros, debido al hecho de que comparten un número de estructuras neurobiológicas y de neurotransmisores subyacentes (ej: serotonina, sustancia GABA) que son probablemente influenciados por los mismos factores psicosociales como el locus de control, los miedos y las creencias catastróficas (Goesling, 2013).

Estos dos síntomas psicológicos, la depresión y ansiedad, van a mediar en la experiencia de dolor crónico. Para estos pacientes, la investigación indica que cuanto más fuerte es su creencia de enfrentar resultados adversos, mayores son los niveles señalados de ansiedad y depresión (se subraya la relevancia que la representación de la enfermedad tiene en el bienestar mental).  Al presentarse con frecuente comorbilidad, estos trastornos interpretan la experiencia como un trastorno multicapa que requiere tanto la comprensión de procesos cognitivos como las representaciones de enfermedad de estos sujetos. El sentimiento o percepción de falta de control sobre el dolor también es relevante, así como la falta de control con respecto a las distintas vías de tratamiento (Rometsch 2023).

Una cierta cantidad de pacientes que sufren de dolores de más de tres meses de evolución, pueden tener asociados síntomas de tristeza, depresión y desesperación con respecto a soluciones terapéuticas que les ofrecen. Algunos llevan un peregrinaje largo en busca de una solución al padecimiento de sus dolores, llevándolos por visitas de neurólogos, psiquiatras, médicos, traumatólogos, reumatólogos, psicólogos, fisioterapeutas… no siempre dando con el profesional “adecuado” que logre aliviar su sintomatología, llevándolos en muchos casos a sentimientos de impotencia y falta de seguridad en las distintas etapas del tratamiento que se les propone.  La intensidad de este sufrimiento está determinada en gran medida por lo que el dolor significa para el paciente. El sufrimiento, y el desagrado que padecen va a depender del contexto en el que se encuentran (De Ridder, 2022).

Tal y como se ha ido explicando, las creencias del paciente sobre su propio dolor pueden alterar la representación de la enfermedad que padece y pueden generarle sentimientos catastróficos sobre sus posibilidades de mejoría llevándole a la cronificación del dolor y al sufrimiento.  Para evitar llegar a este tipo de situaciones se ha concebido, y se utiliza en la actualidad en el ámbito sanitario, la Educación en Neurociencia del Dolor. Referenciaré a dos autores muy relevantes en este tipo de educación: Lorimer Moseley y David Butler. A través de una de sus obras de referencia (Butler, 2013) nos aportan los siguientes argumentos para justificar por qué es importante entender la fisiología del dolor: «para cambiar nuestra comprensión sobre este concepto, reducir su significado amenazante y ayudarnos en su resolución». Nos hablan del órgano clave para la comprensión del dolor: «el cerebro como guía para entender como los pensamientos, creencias y conductas de un individuo influyen sobre los mecanismos reguladores de este». Recalcan que la intensidad del dolor no se correlaciona directamente con la cantidad de daño que ha sufrido un tejido, se cita un ejemplo de las historias de soldados que durante la guerra sufrieron una lesión grave como puede ser la amputación de una extremidad y que a pesar de ello refirieron poco dolor. Con respecto a esta falta de correlación entre dolor y daño tisular, se ha demostrado también que, en imágenes de resonancia magnética de la columna lumbar, se puede dar el caso de que varias personas sin ningún tipo de dolor lumbar tengan protusiones discales, concluyendo que la presencia de hernias discales no tiene porque necesariamente correlacionarse con el dolor lumbar (Jensen 1994).

Mencionan también que para comprender el dolor debemos comprender el contexto en el cual se produce, al igual que en el sufrimiento (De Ridder, 2022). Supongamos el ejemplo de una lesión de un dedo de la mano en un pianista o guitarrista, será una lesión que podría ser insignificante para un jugador de futbol pero que para estas profesiones podría representar una amenaza grande, puesto que puede poner en peligro la posibilidad de tocar el instrumento mediante el cual se ganan la vida. Es un suceso que tiene especial relevancia en el medio de vida y la identidad de esta persona.  En este sentido podemos también vincular un “dolor físico” a un “dolor emocional”. En experiencias dolorosas como el duelo o el rechazo de un amante se hace más patente que el dolor producido es en mayor medida de tipo emocional, pero puede acompañarse también de dolores físicos como cambios en la tensión muscular, son —por lo tanto— dos componentes que pueden darse en distintos grados.

Otro asunto relevante del que hay que ser consciente es que, en la experiencia del dolor, la dimensión sociocultural puede cobrar gran protagonismo. Por ejemplo, Zborowski en su estudio (1952) recalca que se puedan dar ciertas diferencias en los umbrales de dolor y en su respuesta entre personas de diferentes culturas.  Pueden asumir actitudes distintas hacia los diversos tipos dolor. Una de estas actitudes es la aceptación del dolor, que se caracteriza por la disposición a experimentar el dolor y se manifiesta principalmente como un componente inevitable de experiencias culturalmente aceptadas, como parte de ritos de iniciación o de tratamiento médico.

Si transitamos ahora hacia la dimensión biológica del dolor, sabemos que la experiencia desagradable se inicia con un estímulo doloroso que representa una alarma y se activa a través de un sistema sensorial que a su vez va a transmitir de forma constante información al cerebro sobre los cambios que se generan en nuestros tejidos corporales. En mayor medida se producen por respuestas inconscientes del cerebro a estos cambios. Este estímulo inicial sobre la piel u otro tejido reacciona mediante un impulso eléctrico que viaja por la neurona, algunos son muy rápidos llegando a alcanzar los 150 kilometro por hora mientras que otros viajan a un ritmo lento (a un solo kilometro por hora). Cuando el mensaje alcanza el extremo final de la neurona que está en la medula espinal generan una liberación de sustancias químicas entre ésta y sus neuronas vecinas. El mensaje asciende por la médula espinal hasta llegar al cerebro. Luego el cerebro hace una evaluación de la señal y ofrece una percepción de esta llegada. Finalmente, realiza un juicio de valor tanto de los estímulos que le llegan como de los que emite para determinar si en última instancia debemos sentir dolor, de qué tipo, en qué zona, cuánta cantidad y cuánto tiempo.

Entre los tejidos que poseen los sensores de transmisión dolorosa se encuentran: el disco intervertebral, la piel, la fascia, los 206 huesos del cuerpo, las articulaciones, los nervios periféricos y el músculo en otros, este último pudiendo ser —con frecuencia— parte significativa del dolor. Si nos adentramos en el músculo encontraremos los llamados puntos gatillo miofasciales (PGM) que representan una de las causas de dolor agudo y crónico más pasadas por alto e ignoradas, origen de uno de los cuadros dolorosos musculoesqueléticos más frecuentes (Dommerholt, 2019).

Según el estudio Delphi para el consenso internacional sobre los criterios diagnósticos y consideraciones clínicas de los PGM (De las Peñas, 2019) recomienda que se cumplan al menos dos de los siguientes tres criterios para el diagnóstico de los PGM: la presencia de una banda tensa, un nódulo hipersensible y dolor referido a otras zonas. Desde una perspectiva clínica, podemos diferenciar entre PGM activos y latentes. El dolor local y referido que se origina en los PGM activos reproduce los síntomas descritos por los pacientes, quienes reconocen este dolor como su malestar habitual y con el cual están familiarizados (Simons, 1999). Aunque no se conoce con detalle cómo se forman estas bandas tensas musculares, se ha hipotetizado que probablemente el desarrollo de la banda tensa y del dolor subsiguiente está relacionado con una sobrecarga local o uso excesivo del músculo en una situación en la que el músculo no puede responder adecuadamente, especialmente tras una sobrecarga fuera de lo habitual (Gerwin, 2004).

A pesar de que hemos estado diciendo que la investigación actual sobre el dolor avala que el dolor es generado en el cerebro en el momento que percibe la existencia de un peligro corporal, se hipotetiza que el problema aún así puede residir también en el tejido periférico que manda esa primera señal dolorosa antes de ser percibida por el cerebro. Situándonos en ese tejido periférico, cabe destacar la presencia de estos «puntos gatillo» como posibles desencadenantes de ese primer estímulo doloroso. Se ha evidenciado que los PGM activos son más prevalentes en individuos con dolor cervical en comparación con sujetos sanos (De las Peñas, 2007).

A través de estos PGM volvemos al asunto de «dolor crónico» y de «dolor cervical». En cuanto a la prevalencia a un año del dolor cervical se ha estimado en un rango de entre el 16,7 % y el 75,1 % en la población adulta general de entre 17 y 70 años, con una media del 37,2 % (Fejer, 2006). En España, existe una alta prevalencia de dolor cervical. Según los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud de España, la prevalencia a un año del DC fue del 19,5 %, observándose una mayor frecuencia en mujeres (De las Peñas, 2011). Si hablamos de los costes y consecuencias socioeconómicas del dolor de cuello: El dolor cervical conlleva costos de tratamiento, reducción de la productividad y preocupaciones laborales. En 2016, entre las 154 condiciones estudiadas por Dieleman y colaboradores (Dieleman, 2020) en EE. UU., el dolor cervical, combinado con el dolor lumbar, representó el gasto sanitario más alto, estimado en 134.500 millones de dólares. Además, entre 1999 y 2008, se observó un aumento del gasto anual en atención, pasando de aproximadamente 487 a 950 dólares por paciente. En el caso del DC, el 57,2 % de los costos fueron cubiertos por seguros privados, el 33,7 % por seguros públicos y el 9,2 % mediante pagos directos de los pacientes en EE. UU. Otras estimaciones, como la de los Países Bajos, indican que el dolor cervical representó un costo total de 686 millones de dólares al año. Entre todas las condiciones de salud analizadas, los trastornos relacionados con el DC generaron uno de los mayores gastos para los seguros privados (Dieleman, 2020). Los resultados del estudio de Hoy et al. (Hoy, 2010) señalan que la prevalencia y la carga del dolor cervical son elevadas a nivel mundial. Entre las 291 condiciones examinadas en el estudio de “Global Burden of Disease 2010”, el dolor cervical ocupó el puesto vigesimoprimero en términos de gastos generales y el cuarto en cuanto a discapacidad global.

En definitiva, el dolor crónico cervical representa un problema global de alta prevalencia a nivel nacional y mundial, es multidimensional y conlleva diversas consecuencias, entre ellas costes socioeconómicos elevados.  Aunque no ha sido el objeto de este artículo, sabemos que el abordaje del dolor crónico cervical requiere de una intervención multidisciplinar que aborde de la mejor forma sus distintas dimensiones.

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Bibliografía, notas y fuentes:

https://congresodolor.org/index.php

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